Receber a indicação de um tratamento, medicamento, cirurgia ou terapia costuma ser um momento delicado. Além das preocupações com a saúde, o paciente e sua família ainda podem enfrentar dificuldades com o plano de saúde, demora no atendimento, negativa de cobertura ou falta de acesso pelo Sistema Único de Saúde.
Nessas situações, contar com a orientação de um Advogado de Saúde pode ajudar o paciente a compreender seus direitos, reunir os documentos necessários e avaliar as medidas administrativas ou judiciais adequadas para o caso.
O Direito da Saúde reúne normas relacionadas à proteção dos pacientes, ao funcionamento dos planos de saúde, ao acesso a tratamentos pelo SUS e à responsabilidade de médicos, hospitais, clínicas e demais prestadores de serviços.
O que faz um Advogado de Saúde?
O advogado que atua em Direito da Saúde analisa conflitos envolvendo pacientes, operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, profissionais e órgãos públicos.
Seu trabalho pode começar antes mesmo de uma ação judicial. O profissional pode examinar o contrato do plano, a prescrição médica, a justificativa da negativa, os relatórios clínicos e os protocolos de atendimento.
Dependendo da situação, a atuação pode envolver:
- Orientação jurídica ao paciente e à família;
- Análise de negativas de cobertura;
- Solicitação de documentos à operadora;
- Reclamação perante a ANS;
- Negociação com plano de saúde ou hospital;
- Pedido de reembolso;
- Ação para obtenção de tratamento;
- Pedido judicial de urgência;
- Reparação de danos;
- Defesa em casos de erro médico ou hospitalar.
Cada caso precisa ser avaliado individualmente. A existência de uma prescrição médica, por exemplo, é importante, mas não significa que toda solicitação será automaticamente aprovada administrativa ou judicialmente.
Negativa de cobertura pelo plano de saúde
A negativa acontece quando a operadora recusa a autorização de um exame, cirurgia, medicamento, internação, terapia ou outro procedimento solicitado.
Os motivos apresentados podem incluir carência, ausência no rol da ANS, exclusão contratual, falta de cobertura para determinado estabelecimento, alegação de tratamento experimental ou divergência quanto à indicação médica.
A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, estabelece regras para os planos e seguros privados de assistência à saúde. Além dela, as operadoras devem observar as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar e as condições do contrato firmado com o beneficiário.
Quando houver recusa, o paciente deve solicitar a justificativa de forma clara e guardar o número do protocolo. As regras da ANS determinam que a operadora comunique os fundamentos da negativa ao beneficiário, permitindo que ele compreenda por que o atendimento não foi autorizado.
O plano pode negar um tratamento fora do rol da ANS?
O rol da ANS apresenta procedimentos cuja cobertura é obrigatória de acordo com o tipo de plano contratado. Entretanto, a análise não deve se limitar apenas à presença ou ausência do tratamento nessa lista.
A Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a legislação dos planos de saúde e estabeleceu critérios que podem permitir a cobertura de tratamentos não incluídos no rol, como a existência de comprovação científica ou recomendações de órgãos técnicos reconhecidos.
Isso não significa que todo tratamento fora do rol deverá ser obrigatoriamente coberto. É necessário analisar a indicação médica, as evidências disponíveis, o contrato e as particularidades clínicas do paciente.
Um Advogado de Saúde pode examinar esses elementos e orientar sobre a possibilidade de contestar a negativa.
Medicamentos de alto custo
Alguns pacientes precisam de medicamentos cujo valor mensal é muito elevado. Em determinadas situações, o plano de saúde ou o SUS pode negar o fornecimento, alegando ausência de cobertura, falta de incorporação, uso fora das indicações aprovadas ou indisponibilidade administrativa.
Para avaliar o caso, podem ser necessários documentos como:
- Prescrição médica atualizada;
- Relatório detalhado sobre o diagnóstico;
- Histórico dos tratamentos realizados;
- Justificativa médica para o medicamento indicado;
- Exames e documentos clínicos;
- Comprovantes da negativa;
- Orçamentos ou informações sobre o custo;
- Documentos do plano de saúde;
- Protocolos administrativos.
Dependendo da urgência e das provas apresentadas, pode ser avaliada uma ação judicial com pedido de tutela de urgência. A concessão da medida, entretanto, depende das circunstâncias do processo e da análise do Poder Judiciário.
O escritório Fabiana Longhi Vieira Franz informa que atua em demandas relacionadas a medicamentos de alto custo, tratamentos negados por planos de saúde e pedidos envolvendo o SUS.
Liberação de terapias para pessoas com autismo
Famílias de crianças, adolescentes e adultos com Transtorno do Espectro Autista podem enfrentar dificuldades para conseguir autorização ou continuidade de terapias.
Entre os problemas mais comuns estão:
- Limitação da quantidade de sessões;
- Redução da carga terapêutica;
- Falta de profissionais credenciados;
- Interrupção do tratamento;
- Negativa de determinada metodologia;
- Demora para autorização;
- Reembolso insuficiente;
- Direcionamento para uma clínica distante ou inadequada.
Nessas situações, é importante contar com um relatório médico ou terapêutico detalhado, demonstrando o diagnóstico, as necessidades individuais, os profissionais envolvidos e os possíveis prejuízos causados pela interrupção.
O site do escritório apresenta atuação em demandas relacionadas à liberação de terapias e ao acesso a tratamentos destinados a pessoas com autismo.
Tratamentos oncológicos
O diagnóstico de câncer exige agilidade. Demoras na autorização de exames, cirurgias, quimioterapia, radioterapia ou medicamentos podem afetar o planejamento terapêutico definido pela equipe médica.
Quando houver negativa ou demora, o paciente deve reunir rapidamente:
- Prescrição e relatório do oncologista;
- Diagnóstico e exames;
- Pedido de autorização;
- Protocolos de atendimento;
- Resposta do plano;
- Justificativa da urgência;
- Contrato e carteirinha do plano;
- Documentos pessoais.
A orientação jurídica pode ajudar a identificar a medida mais adequada e verificar se existe necessidade de uma providência urgente.
Cirurgias, exames e internações negadas
O plano também pode deixar de disponibilizar um profissional, estabelecimento ou procedimento dentro do período necessário.
A ANS estabelece prazos máximos para consultas, exames, terapias e internações, considerando o tipo de atendimento e a cobertura contratada. Por exemplo, a agência indica prazo de até sete dias úteis para consultas básicas e de até 14 dias úteis para consultas nas demais especialidades médicas.
O prazo se refere à garantia de acesso a um prestador habilitado dentro da área de abrangência do plano, não necessariamente ao médico ou estabelecimento escolhido pelo paciente.
Caso a operadora não ofereça atendimento adequado, é importante guardar os protocolos, os nomes dos atendentes, as datas das tentativas e as respostas recebidas.
Reembolso de despesas médicas
Em algumas situações, o paciente realiza o atendimento de forma particular e depois solicita o reembolso ao plano.
A possibilidade e o valor do reembolso dependem do contrato, da rede disponível, da modalidade do plano e das circunstâncias em que o atendimento ocorreu. A ANS disponibiliza orientações específicas sobre a solicitação de reembolso pelos beneficiários.
Quando o valor devolvido for muito inferior ao esperado ou o pedido for recusado, o paciente pode solicitar a memória de cálculo e a justificativa da operadora.
Notas fiscais, recibos, comprovantes de pagamento, relatórios médicos e protocolos devem ser preservados.
Reajustes considerados abusivos
Os conflitos em Direito da Saúde não envolvem apenas tratamentos. Muitos beneficiários enfrentam aumentos expressivos nas mensalidades, especialmente em contratos coletivos empresariais ou por adesão.
Antes de contestar um reajuste, é necessário identificar:
- A modalidade do contrato;
- A data da contratação;
- O histórico das mensalidades;
- O tipo de reajuste aplicado;
- A faixa etária do beneficiário;
- Os índices informados pela operadora;
- A documentação apresentada para justificar o aumento.
A análise jurídica não deve considerar apenas o percentual. É necessário avaliar a natureza do contrato e os critérios utilizados pela operadora.
Erro médico e falha no atendimento
O resultado insatisfatório de um tratamento não caracteriza automaticamente erro médico.
Para verificar a existência de responsabilidade, é necessário analisar a conduta profissional, os registros do atendimento, os riscos informados, os protocolos utilizados e a relação entre o possível erro e o dano sofrido pelo paciente.
Casos dessa natureza podem envolver:
- Falha no diagnóstico;
- Atraso injustificado no atendimento;
- Erro durante procedimento;
- Ausência de acompanhamento;
- Falta de informação sobre riscos;
- Infecção relacionada a falhas evitáveis;
- Erro na administração de medicamentos;
- Dano estético;
- Negligência hospitalar.
O prontuário médico, os exames, os termos assinados, as fotografias, as receitas e os comprovantes de despesas podem ser relevantes para a avaliação.
O escritório da Dra. Fabiana Longhi informa que atua em casos relacionados a erro médico, dano estético e proteção dos direitos dos pacientes.
O que fazer diante de uma negativa?
Ao receber uma negativa de atendimento, o paciente deve evitar depender apenas de conversas telefônicas sem registro.
Algumas providências podem ajudar:
- Solicitar o número do protocolo;
- Pedir a negativa e a justificativa por escrito;
- Guardar o pedido e o relatório médico;
- Conferir as condições do contrato;
- Registrar reclamação na operadora;
- Procurar a ouvidoria do plano;
- Registrar uma demanda na ANS;
- Buscar orientação jurídica quando necessário.
A ANS utiliza a Notificação de Intermediação Preliminar para encaminhar reclamações às operadoras. Segundo a agência, nos casos relacionados à garantia de cobertura assistencial, a operadora possui até cinco dias úteis para responder durante essa fase de mediação.
Quando há risco de agravamento, interrupção de tratamento ou outra situação urgente, a família deve informar claramente os prazos médicos e buscar orientação sem demora.
Quais documentos levar ao advogado?
A documentação varia conforme o problema, mas geralmente é útil apresentar:
- Documentos pessoais do paciente;
- Carteirinha do plano;
- Contrato, quando disponível;
- Comprovantes de pagamento;
- Prescrição médica;
- Relatório médico detalhado;
- Exames;
- Orçamentos;
- Negativa por escrito;
- Protocolos de atendimento;
- Mensagens e e-mails;
- Comprovantes de despesas;
- Prontuário médico, quando necessário.
Quanto mais organizada estiver a documentação, mais precisa poderá ser a análise inicial.
Quando procurar um Advogado de Saúde?
A orientação jurídica pode ser necessária quando o paciente enfrenta uma negativa, uma demora incompatível com a urgência, a interrupção de um tratamento ou uma cobrança que pareça irregular.
Também pode ser importante procurar ajuda quando houver:
- Medicamento de alto custo negado;
- Cirurgia não autorizada;
- Tratamento oncológico recusado;
- Terapia para autismo limitada;
- Internação ou home care negados;
- Reembolso insuficiente;
- Reajuste elevado;
- Cancelamento indevido do plano;
- Erro médico;
- Dano estético;
- Falha de atendimento hospitalar;
- Dificuldade de acesso pelo SUS.
A consulta antecipada pode evitar que documentos sejam perdidos e permitir uma avaliação mais completa das alternativas disponíveis.
Conheça o Escritório Fabiana Longhi Vieira Franz
Para pacientes e famílias que precisam de orientação especializada, uma opção é procurar um Advogado de Saúde do Escritório Fabiana Longhi Vieira Franz.
O escritório informa que atua na defesa dos direitos de beneficiários de planos de saúde e usuários do SUS, com serviços relacionados a negativas de cobertura, medicamentos de alto custo, terapias, tratamentos oncológicos, erro médico e dano estético.
A atuação jurídica especializada permite analisar não apenas a negativa apresentada, mas também o quadro clínico, a urgência do tratamento, o contrato e as normas aplicáveis.
Proteja seus direitos e preserve sua saúde
Quando existe uma necessidade médica, o tempo pode fazer diferença. Por isso, negativas, atrasos e interrupções devem ser documentados e avaliados com atenção.
O objetivo da orientação jurídica é identificar o caminho adequado para que o paciente possa buscar o tratamento, o medicamento ou a assistência de que necessita, respeitando as particularidades de cada caso.
Informação, documentação organizada e acompanhamento profissional podem tornar esse momento menos confuso e mais seguro para o paciente e sua família.
Este conteúdo possui caráter informativo e não substitui uma consulta jurídica individualizada.